PROTOKOLL

Knochenmetastasen bei Brustkrebs: Schmerzen lindern - Brüchen vorbeugen

GieselaSieck: Ich bin hier mit einigem Erstaunen in diese Sprechstunde gekommen durchs Surfen. Von Metastasen an den Knochen habe ich eigentlich ziemlich wenig gelesen bisher. Wie oft ist das die Folge nach Brustkrebs? Worauf muss ich achten?

PROF. DIEL: Jede vierte Frau mit Brustkrebs entwickelt Knochenmetastasen. Von den Patientinnen, die im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung sind, sind es allerdings 75 %. Achten muss man insbesondere auf Knochenschmerzen, falls diese auftreten, sollte in jedem Fall ein Knochenszintigramm durchgeführt werden.

Blabant: Ich habe in der Klasse meiner Tochter etwas unglaublich Trauriges erlebt. Die Mutter eines Mitschülers war nach einer Brustkrebs-Operation mit Chemotherapie fast wieder ganz gesund geworden, aber dann kamen die Metastasen in den Knochen und die Mutter starb letztlich doch. Warum kann man Metastasen noch immer nicht besser bekämpfen?

PROF. DIEL: In wenigen Fällen, in denen nur ein oder zwei Knochenmetastasen vorhanden sind, kann man versuchen, diese herausoperieren zu lassen oder bestrahlen zu lassen. Möglicherweise kann man die Erkrankung weiter heilen. Sind allerdings viele Knochenmetastasen vorhanden, so ist die Krankheit nicht mehr heilbar. Bei Knochenmetastasen ist es außerordentlich wichtig, dass der Therapeut sämtliche Behandlungsverfahren kennt (Chemotherapie, Antihormontherapie, Bisphosphonate, Operation, Bestrahlung) und entsprechend auswählt. Unter diesen Umständen können Patientinnen viele Jahre mit Knochenmetastasen leben, ohne dass die Lebensqualität eingeschränkt wird.

C_P_H: Ich suche für meine Frau möglichst eine Entlastung für ihre Schmerzen. Sie hatte Brustkrebs mit Amputation. Dann schien alles so weit in Ordnung. Dann bekam sie Metastasen und jetzt hat sie Metastasen in den Knochen. Das ist sehr schmerzvoll und sie braucht Hilfe.

PROF. DIEL: Bei akuten Knochenschmerzen muss dringend eine kombinierte Behandlung mit Bisphosphonaten, mit Bestrahlung des Knochens und Schmerzmedikamenten erfolgen. Sollte kein kompetenter Arzt für eine entsprechende Beratung Ihrer Frau zur Verfügung stehen, so können Sie sich auch an mich wenden.

Späth: Um die Absiedlungen im Knochen nach Brustkrebs bei meiner Lebensgefährtin zu behandeln, wurde uns eine Therapie vorgeschlagen mit Bisphosphonaten. Ich habe mich dann weiter erkundigt und festgestellt, dass es sich hierbei um eine Therapie handelt, die sich auf den ganzen Körper auswirkt. Wir brauchen die Wirkung aber nur im Bereich des Beckens. Macht das dann trotzdem Sinn, oder ist die Belastung des restlichen Körpers so groß, dass der Vorteil sich dagegen aufhebt?

PROF. DIEL: Eine Therapie mit Bisphosphonaten nützt dem ganzen Skelett. Auch wenn in Ihrem Falle das Zielorgan der Beckenknochen ist, kann eine Behandlung mit Bisphosphonaten einer Entwicklung von Knochenmetastasen in anderen Regionen vorbeugen. Da Bisphosphonate sehr wenige Nebenwirkungen haben, müssen Sie keine Folgen wie bei einer Chemotherapie befürchten.

Astrid: Wie kommt der Krebs von der Brust in die Knochen?

PROF. DIEL: Der Brustkrebs lässt Gefäße einwachsen und besitzt somit die Möglichkeit einzelne Tumorzellen an den Kreislauf abzugeben. Die Tumorzellen können in andere Organe (Leber, Lunge, Knochen) verschleppt werden und können dort als ruhende Zellen über lange Zeiträume verbleiben. Aus Gründen, die heute noch nicht bekannt sind, fangen die Tumorzellen an zu wachsen und zerstören den Knochen. Typischerweise gelangen die Tumorzellen in die Wirbelsäule, in das Becken, in die Rippen und manchmal in die vorderen Arm- und Oberschenkelknochen. Praktisch nie findet man Knochenmetastasen in den Knochen des Unterschenkels, des Fußes, der Unterarmknochen und der Handknochen. Das wiederum hat anatomische Gründe, die zu kompliziert wären, sie weiter zu erklären

Vieirast: Sind alle Frauen gleich gefährdet, Knochenmetastasen zu bekommen, oder hängt das von der Größe und auch von der Art des Krebses ab, die man hat?

PROF. DIEL: Frauen mit großen Primärtumoren und axillären Lymphknotenmetastasen oder einem Tumorgrading III sind besonders gefährdet. Frauen mit guten Prognosefaktoren bekommen seltener Knochenmetastasen. Allerdings können in dieser Gruppe Knochenmetastasen auch noch nach fünf bis zehn Jahren auftreten. Auch Frauen, die bereits Metastasen in anderen Organen haben oder bei denen die Erkrankung in der Brust oder in den Lymphabflusswegen wiedergekommen ist, haben ein erhöhtes Risiko.

Welters: Was genau sind Bisphosphonate? Die sollen eine besondere Wirkung haben.

PROF. DIEL: Bisphosphonate sind Substanzen, die die Aktivität der Zellen, die die Knochensubstanz abbauen, bremsen. Sie haben in aller Regel keinen direkten Effekt auf Tumorzellen, sondern sie vermindern die Zerstörung des Knochens. Ihre Wirksamkeit liegt insbesondere darin, dass Knochenschmerzen vermindert und Knochenbrüche verhindert werden. Man kann Bisphosphonate sowohl als Tabletten täglich verabreichen, als auch Infusionen alle drei bis vier Wochen durchführen. Die Wirksamkeit von Tabletten und Infusionen ist in etwa gleich. Bisphosphonate haben in aller Regel wenige Nebenwirkungen, unterscheiden sich aber von Präparat zu Präparat im Hinblick auf ihre einzelnen Nebenwirkungen.

Lutz: Was ist mit Nebenwirkungen bei Bisphosphonaten? Handelt meine Frau sich damit zusätzliche neue Probleme ein?

PROF. DIEL: Bisphosphonate haben vier Hauptnebenwirkungen. Zunächst Bisphosphonat-Tabletten: In wenigen Fällen Magen-Darm-Probleme (Magenschmerzen, Durchfälle, Blähungen in 2 bis 7 %). Intravenöse Bisphosphonate: Manche Bisphosphonate können die Niere schädigen (bitte lassen Sie sich von Ihrem Arzt beraten). Manchmal treten insbesondere bei der ersten Infusion Beschwerden auf, wie sie von einem grippalen Infekt bekannt sind (leichtes Fieber, Gelenkschmerzen, Abgeschlagenheit). Typischerweise tritt es bei späteren Infusionen nicht mehr auf. Eine seltene aber schwerwiegende neue Komplikation sind so genannte Kieferosteonekrosen. Dabei kommt es zum Absterben von Knochengewebe im Ober- und/oder Unterkiefer. Diese Komplikation tritt insbesondere bei Patienten auf, die manifeste Probleme mit ihren Zähnen, dem Zahnfleisch oder den Kieferknochen haben. Es ist für alle Patientinnen, bei denen eine Langzeittherapie mit intravenösen Bisphosphonaten geplant ist sinnvoll, sich vorher einer zahnärztlichen Untersuchung zu unterziehen.

reyher: Welche Therapie wird nach dem Stand der heute aktuellen Medizin bei Knochenmetastasen empfohlen? Strahlentherapie oder Chemotherapie oder keines von beiden, sondern in anderer Form?

PROF. DIEL: Ich möchte nochmals betonen, dass in die Behandlung von Knochenmetastasen verschiedene Disziplinen der Medizin einbezogen sind. Daher ist es wichtig, einen erfahrenen Arzt zu haben, der alle Methoden zur Behandlung von Knochenmetastasen kennt. Die Standardbehandlung von Knochenmetastasen besteht in einer Chemo-/Antihormontherapie und Bisphosphonaten. Zusätzlich sollten Knochenmetastasen, insbesondere wenn sie Beschwerden bereiten, bestrahlt werden. In wenigen Fällen kann auch eine Operation sinnvoll sein. Bei heftigen Schmerzen müssen häufig auch Schmerzmedikamente zusätzlich verabreicht werden.

micky: Gibt es eine zuverlässige Methode, um ruhende Krebszellen in Knochen aufzuspüren bevor sie aktiv werden

PROF. DIEL: Nein. Man kann zwar an verschiedenen Stellen des Knochens (z. B. Beckenknochen) durch Punktion und Absaugen Knochenmark auf Tumorzellen untersuchen. Aber nicht alle Tumorzellen, die nachweisbar sind, können sich später zu Metastasen entwickeln. Die meisten solcher im Knochenmark nachgewiesener Tumorzellen werden durch das Immunsystem besiegt. Es gibt leider keine gute Methode zur Früherkennung. Ich empfehle auch Tumormarkeruntersuchungen (CEA / CA 15-3) durchführen zu lassen. Bei Patientinnen mit einem erhöhten Risiko sollte auch ein jährliches Knochenszintigramm durchgeführt werden.

Fred: Ist die Behandlung mit Bisphosphonaten eine anerkannte Therapie? Was ich meine ist, sind sich Ärzte einig, dass jede Frau, die Brustkrebs hatte, solche Medikamente bekommen sollte?

PROF. DIEL: Patientinnen mit Knochenmetastasen müssen Bisphosphonate erhalten. Das ist weltweiter Standard. Patientinnen, die noch keine Knochenmetastasen haben, können von einer postoperativen prophylaktischen Behandlung mit oralen Bisphosphonaten (z. B. Clodronat) profitieren. Es gibt zwei Untersuchungen zu diesem Thema, die erste wurde von mir selbst in Heidelberg durchgeführt, die zeigen, dass Patientinnen mit einem hohen Rückfallrisiko nach einer präventiven Behandlung mit Bisphosphonaten später seltener Metastasen entwickelten.

Edith: Wie lange darf oder sollte man Bondronat nehmen? Kurmäßig oder dauerhaft? Gibt es darüber Studien, was besser ist?

PROF. DIEL: Bei Patientinnen mit manifesten Knochenmetastasen sollte man Bondronat dauerhaft verabreichen. Auch wenn die Studien zu diesem Thema alle nur über zwei Jahre gelaufen sind, so gibt es unter den Experten einen Konsens, dass die Therapie solange durchgeführt wird, solange Knochenmetastasen vorhanden sind. Unklar ist, wie lange Bisphosphonate zur Prävention von Knochenmetastasen verabreicht werden sollen. Auch hier spricht manches dafür, dass eine Behandlung, die über mehr als zwei Jahre hinausgeht, sinnvoll ist. Für diese Aussage gibt es allerdings keinen wissenschaftlichen Beweis, sondern nur Expertenmeinungen.

Nicola: Stimmt es dass die Metastasen den Knochen „auffressen“? Kann man das unterbrechen oder verzögern? Wir suchen als Familie nach Hilfe für meine Patentante. Die ist erst 38 Jahre!

PROF. DIEL: Bei Knochenmetastasen aktivieren die Tumorzellen die so genannten Osteoklasten, das sind Zellen, die normalerweise den Knochen abbauen. Tumorzellen aktivieren die Osteoklasten im Übermaß. Daher muss man, um die Zerstörung des Knochens zu verlangsamen Bisphosphonate einsetzen, um die Aktivität der Osteoklasten herabzusetzen. Die Zerstörung des Knochens wird durch eine Kombination unterschiedlicher Therapien oft so gut verzögert, dass die Patientinnen viele Jahre mit den Metastasen leben können. Wichtig sind neben den Bisphosphonaten die Strahlentherapie, die Schmerztherapie und die Tumorbehandlung mit antihormoneller Therapie oder Chemotherapie.

DanielWüllner: Ich habe es zuerst gemerkt, weil meine Frau es wohl nicht merken wollte: Ihr fielen Dinge aus der Hand, sie konnte nicht mehr fest greifen. Das war ein großer Schock, jetzt ist es Gewissheit und sie hat auch bereits starke Schmerzen. Macht Schmerzmittel Sinn?

PROF. DIEL: Sollte Ihre Frau tatsächlich Knochenmetastasen haben, so muss sie umgehend behandelt werden (Strahlentherapie, Bisphosphonate, antihormonelle Therapie, Chemotherapie). Oft müssen auch zusätzlich noch starke Schmerzmittel verabreicht werden.

Ellen_Herrmann: Woran erkennt man, wenn der Krebs dann doch weitergegangen ist?

PROF. DIEL: Oft machen sich Metastasen durch Symptome bemerkbar (Knochenschmerzen, Atembeschwerden, Spannungsgefühle in der Leber). Oft sind dann die Metastasen aber schon größer und ausgedehnter. Es gibt keine sichere Untersuchung zur Früherkennung. Die Methoden, mit denen man routinemäßig Metastasen aufspüren kann, sind Knochenszintigramm, Ultraschall der Leber und/oder eine Röntgenaufnahme der Brustorgane (Lunge). Manchmal ist auch eine Erhöhung von Tumormarkern festzustellen und man findet Knochenmetastasen und andere Metastasen bei der weiteren Abklärung. Es ist in der Medizin umstritten, ob regelmäßige Untersuchungen von Lunge, Leber und Skelett durchgeführt werden sollen. Ein guter Arzt bespricht diese Möglichkeiten mit seinen Patienten und versucht, dem Wunsch der Erkrankten zur Früherkennung nachzukommen.

anonym: Wie findet man Metastasen? Kann man sich darauf verlassen, dass ein ganz normaler Gynäkologe die Anzeichen erkennt und durch meine Vorgeschichte ausreichend sensibilisiert ist dafür? Veranlasst er dann die entsprechende Diagnostik?

PROF. DIEL: Bei Brustkrebserkrankungen empfehle ich, die Untersuchung bei spezialisierten Gynäkologen (sog. gynäkologische Onkologen) durchführen zu lassen. Bei den regelmäßig anstehenden Nachsorgeuntersuchungen sollte jedes Mal über die Gefahr einer Metastasierung gesprochen werden. Sollte es Gründe dafür geben, Zusatzuntersuchungen zu machen, sollten diese frühzeitig erfolgen. Das größte Problem ist, einen erfahrenen gynäkologischen Onkologen zu finden.

Wille: Warum tut Krebs so weh, besonders in den Knochen?

PROF. DIEL: Knochenmetastasen drücken auf feine Nerven, die im Knochenmark oder in der Knochenhaut vorhanden sind. Knochenmetastasen müssen nicht unbedingt zu Schmerzen führen. Bei einer umfassenden sachgerechten Behandlung können Knochenschmerzen sehr gut beherrscht werden und die betroffenen Frauen erleben keine Einschränkung ihrer Lebensqualität. Viele meiner eigenen Patientinnen können sich normal und schmerzfrei bewegen, manche treiben sogar Sport.

anonym: Was ist der Unterschied zwischen Diphosphonat und Bisphosphonat?

PROF. DIEL: Diphosphonat ist die alte chemische Bezeichnung für Bisphosphonat. Beides bezeichnet dieselbe Substanzgruppe. Der Begriff Diphosphonat ist unter Fachleuten heute nicht mehr üblich

anonym: Kann man Bisphosphonate auch vorbeugend einnehmen?

PROF. DIEL: Es gibt zwei Studien (eine davon von mir selbst durchgeführt), die zeigen, dass Patientinnen mit Brustkrebs, die postoperativ ein Bisphosphonat eingenommen haben (Clodronat), später weniger Knochenmetastasen hatten. Wir haben unsere Patientinnen zwei Jahre behandelt, glauben aber, dass eine solche vorbeugende Behandlung länger durchgeführt werden muss. Eine solche Behandlung hat sehr wenig Nebenwirkungen, ist aber derzeit noch nicht offiziell zugelassen und wird nicht von allen onkologisch tätigen Ärzten eingesetzt und verschrieben.

Hendrik: Wir sind ganz fassungslos, der Tumor ist schon vor 6 Jahren entfernt worden und jetzt hat meine Frau Metastasen in den Knochen. Ganz weit verbreitet. Warum jetzt und nicht eher. Wir haben uns in Sicherheit gefühlt. Sie kann ganz schlecht laufen und das ist sehr schnell gegangen und plötzlich. Wir brauchen Hilfe. Bitte könnte der Experte uns etwas vorschlagen? Vielen Dank für Ihre Mühe.

PROF. DIEL: Wir wissen, dass die Biologie von Brustkrebs ganz unterschiedlich sein kann. Daher gibt es manche Frauen, die Metastasen schon nach zwei bis drei Jahren entwickeln, andere bekommen Metastasen erst nach fünf oder zehn Jahren. Das kann im Voraus nicht abgeschätzt werden. Wenn Ihre Frau extreme Beschwerden hat, muss sie dringendst untersucht werden, ob nicht bereits ein Knochenbruch vorliegt. In jedem Fall muss eine Therapie mit Bisphosphonaten und Bestrahlung erfolgen. Unter Umständen kann auch eine Operation sinnvoll sein. Ich kann nur dringend raten, einen kompetenten onkologisch tätigen Arzt aufzusuchen, der Erfahrung in der Behandlung von Knochenmetastasen hat. Sollte das nicht der Fall sein, können Sie auch Kontakt zu mir aufnehmen.

Anders: Warum werden nicht alle Knochenmetastasen durch die Chemotherapie abgetötet?

PROF. DIEL: Wir haben gelernt, dass Tumorzellen es im Laufe der Zeit lernen, auf Chemotherapie nicht mehr zu reagieren (so genannte Resistenz), d. h. wenn auch nur wenige Tumorzellen eine Chemotherapie überleben, weil sie resistent sind, so entwickeln sich aus diesen Zellen später neue Metastasen, die nur noch auf eine noch nicht eingesetzte Chemotherapie reagieren können. Das ist auch der Grund, warum Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung chronisch krank sind.

EsraGünes: Kann Knochen sich erneuern, auch wenn da Krebszellen drin sind?

PROF. DIEL: In der Tat kann der Knochen sich erneuern, wenn wegen Metastasen eine Strahlentherapie und Bisphosphonat-Therapie durchgeführt wurde. Allerdings ist die Qualität des neuen Knochens nicht die gleiche wie die des alten. Deswegen ist eine möglichst frühzeitige Behandlung dringend empfohlen. Durch die Strahlentherapie werden auch Krebszellen in der Knochenmetastase zerstört.

Harald: Bei meiner Frau besteht die Gefahr, dass Wirbel brechen. Kann man das durch ein Korsett verhindern und dann vielleicht irgendetwas machen, damit die Knochen wieder stärker werden?

PROF. DIEL: Wenn die Gefahr besteht, dass der Knochen (z. B. der Wirbel) brechen kann, muss umgehend mit einer Strahlenbehandlung zusätzlich zu allen anderen Behandlungen begonnen werden. Insbesondere bei Wirbelmetastasen gibt es auch neue operative Techniken, bei denen die Metastase abgesaugt wird und der Defekt mit Knochenzement ausgefüllt wird. Diese Methode, die in Fachkreisen als Vertebroplastie oder Kyphoplastie bezeichnet wird, wird aber nur von wenigen Orthopäden in Deutschland beherrscht und angewandt. Auch deswegen ist es notwendig, einen Onkologen zu kennen, der in einem solchen Falle die Patienten an entsprechende Operateure weiterleitet.

Rost: Wie gelangen Krebszellen aus dem Gewebe ins Blut? Gibt es da Forschung wie man dieses Wandern irgendwann verhindern kann?

PROF. DIEL: Leider kann dies nicht verhindert werden, weil häufig schon Krebszellen in das Skelett oder in andere Organe verschleppt wurden, bevor der Tumor erkannt und entfernt wurde. Die beste Methode zur Verhinderung von Metastasen nach einer Operation sind die postoperative (adjuvante) Chemo- oder Hormontherapie oder eine Antikörpertherapie mit Herceptin und / oder mit Bisphosphonaten.

Tania: Hat man schon mal wissenschaftlich erforschen können, warum sich einige Krebszellen ausgerechnet in den Knochen ablagern? Ich könnte mir denken, dass man dann vielleicht den Weg dorthin unterbinden könnte, oder geht das nicht?

PROF. DIEL: Leider ist es bis heute noch nicht gelungen, herauszufinden, warum manche Krebszellen sich nur im Knochen ablagern, andere hingegen in Lunge oder Leber. Leider sind Krebszellen, die später zu Metastasen werden, schon vor der Operation des Brustkrebses im Körper verteilt worden, daher hilft nur noch eine präventive Behandlung nach der Operation, damit diese Zellen im Wachstum gehindert werden oder kleinste Metastasen sogar völlig zerstört werden.

anonym: Bei mir wurde erst bestrahlt und dann operiert. Ich dachte, dass ich damit insgesamt in einem sichereren Bereich bin. Aber jetzt ist alles anders, denn jetzt hat man bei mir eine kleinere und eine größere Metastase im Rückrat gefunden. Was ist jetzt das Beste? Kann man da überhaupt operieren?

PROF. DIEL: Eine Operation könnte sinnvoll sein, das kann aber ausschließlich ein Orthopäde oder Knochenchirurg mit großer Erfahrung beurteilen. Davon gibt es leider in Deutschland zu wenig. In jedem Fall sollte eine Strahlenbehandlung erfolgen (vor oder nach Operation), des Weiteren eine Therapie mit Bisphosphonaten, antihormoneller Therapie oder Chemotherapie.

anonym: Was ist Herceptin in diesem Zusammenhang? Ist das zur Knochenstabilisierung oder eine Chemotherapie gegen die Metastasen? Kann ich das mit Bisphosphonaten zusammennehmen?

PROF. DIEL: Herceptin ist eine Antikörpertherapie, die bei Frauen, deren Tumor HER-2 positiv ist, angewandt werden kann, sowohl postoperativ als auch im Zustand mit Metastasen. Etwa 30 % aller Frauen haben einen HER-2 positiven Primärtumor gehabt. Eine Kombination Herceptin und Bisphosphonate ist sinnvoll und wird von mir oft eingesetzt.

Schwarz3: Wie ist die Lebenserwartung, wenn schon Metastasen in der Wirbelsäule sind, der Brustkrebs zunächst grundsätzlich aber erfolgreich operiert wurde?

PROF. DIEL: Die Lebenserwartung nach Auftreten einer Metastasierung ist eingeschränkt. Bei richtiger Behandlung können Patientinnen mit Knochenmetastasen über viele Jahre beschwerdefrei leben. Ich selbst behandele Frauen mit Knochenmetastasen, auch in der Wirbelsäule, schon seit mehr als 7 / 8 Jahren. D. h. einige dieser Patientinnen haben bereits seit vielen Jahren Knochenmetastasen, ohne dass eine weitere Metastasierung in Leber oder Lunge aufgetreten ist.

EBI: Bei vielen Krebsart wird hauptsächlich bestrahlt, gilt das auch für Knochenmetastasen?

PROF. DIEL: Eine Strahlentherapie ist eine sinnvolle Behandlung von Knochenmetastasen. In aller Regel sollten aber auch noch andere Therapien damit kombiniert werden (z. B. Bisphosphonate).

anonym: Gibt es überhaupt noch eine Behandlungsmöglichkeit, wenn schon Wirbel zusammengebrochen sind? Meine Frau hatte auch schon zwei Brüche im rechten Ober- und Unterarm.

PROF. DIEL: Selbstverständlich gibt es weitere Behandlungsmöglichkeiten, auch nach Wirbeleinbrüchen und Brüchen im Ober- und Unterarm. Auch in diesem Fall muss über eine operative Therapie nachgedacht werden, es kann auch sinnvoll sein, mit einer Strahlenbehandlung einzugreifen. Zusätzlich muss allerdings eine Therapie mit Bisphosphonaten, Chemo- und Antihormontherapie erfolgen.

Engelhaus: Kann es Krebs an oder in jedem Knochen im Körper geben, oder betrifft das nur bestimmte?

PROF. DIEL: Knochenmetastasen treten typischerweise in der Wirbelsäule, in den Beckenknochen, in den Rippen und in den vorderen Oberarm- und Oberschenkelknochen auf. Knochenmetastasen in den Unterarmen, den Unterschenkeln und in den Knochen der Hand und des Fußes sind extrem selten. Das hat anatomische Gründe.

Besolder: Meine Frau lebt seit 6 Jahren sehr gut mit einer Niere, die ich ihr gespendet habe. Sie hatte vor 5 Monaten einen ganz kleinen Tumor in der rechten Brust und ich habe recherchiert, was jetzt gut für sie wäre. Dabei bin ich auf Bisphosphonate gestoßen, weil das Metastasen verhindern soll. Aber ihr nachbehandelnder Arzt verweigert das mit Hinweis auf die Transplantation. Wo ist der Zusammenhang?

PROF. DIEL: Dass eine Bisphosphonattherapie einen Einfluss auf den Erfolg einer Transplantation haben sollte, habe ich noch nicht gehört. Da Bisphosphonate sich nur am Knochen anlagern, sind andere Gewebe typischerweise nicht betroffen. Eine Ausnahme stellt die Niere dar. Manche Bisphosphonate können bei zu hoher Dosierung und zu langer Anwendung das Nierengewebe schädigen. Für Bisphosphonat-Tabletten ist das noch nie gezeigt worden. Allerdings für Bisphosphonate, die als Infusion verabreicht werden. In einem solchen Fall, wenn die Niere geschont werden soll, empfehle ich Bisphosphonate in Tablettenform oder nierensichere intravenöse Bisphosphonate (z. B. Bondronat). In Ihrem Falle hätte ich keine Bedenken, eine postoperative Therapie mit Bisphosphonat-Tabletten einzuleiten.

Axel: Ich hätte drei kurze Fragen zum Thema "Bisphosphonate": 1.) Würden Sie in der adjuvanten Situation (weiterhin) zum Bisphosphonat (der 1. Generation) "Bonefos" raten oder gibt es mittlerweile Hinweise darauf, dass neuere Bisphosphonate ein verbessertes "Sekundärprophylaxe"-Profil haben? 2.) Wie lange sollte man in der adjuvanten Situation Bisphosphonate einnehmen (> 2 Jahre)? 3.) Wie schätzen Sie das "Nekrose-Risko" bei den verschiedenen Bisphosphonaten ein?

PROF. DIEL: Diese Frage lässt sich einfach beantworten, denn es ist ausschließlich Clodronat (Bonefos, Ostac oder andere) getestet worden. Insofern verabreiche ich meinen eigenen Patienten auch nur Medikamente, die in Studien dafür getestet wurden. Erste Generation bedeutet nicht, dass diese Präparate veraltet oder schlecht sind. Ich würde eine adjuvante Behandlung länger als drei Jahre empfehlen. Allerdings gibt es dafür keine Studienergebnisse. Das Nekrose-Risiko von Clodronat in Tablettenform ist nach heutiger Erkenntnis "0". Es gibt bis heute keine Dokumentation von Osteonekrosen bei der Behandlung mit Bonefos, Ostac oder anderen Clodronat-Präparaten. Auch bei anderen Bisphosphonaten in Tablettenform scheint das Risiko gering aber eben nicht "0" zu sein.

GerlindesST: Wie können Bisphosphonate die Entstehung von Metastasen verhindern? Mein Onkologe behauptet das. Wie zuverlässig ist das, wie sind die Nebenwirkungen? Gibt es dazu Studien, die man einsehen kann?

PROF. DIEL: Bisphosphonate können Knochenmetastasen möglicherweise auf zwei Wegen verhindern. Z. B. können Bisphosphonate auf einzelne Tumorzellen an der Knochenoberfläche eine zelltötende Wirkung ausüben (Apoptose). Es kann aber auch so sein, dass Bisphosphonate die Freisetzung von Wachstumsfaktoren aus dem Knochen verhindern und damit den Tumorzellen die notwendige "Nahrung" entziehen. Das könnte der Grund sein, warum es zwei Studien gibt, die eine Verhinderung von Knochenmetastasen zeigen. Literatur zum Thema kann über unsere Internetadresse abgerufen werden (www.cgg-mannheim.de) Die Nebenwirkung des genutzten Bisphosphonats mit dem Namen Clodronat (2 % der Patienten hatten Magenbeschwerden, 10 % hatten leichte Durchfälle).

Lüders: Warum soll man bei der Einnahme von Bondronat sitzen oder stehen, warum muss man das wenigstens eines Stunde lange?

PROF. DIEL: Man muss nach der Einnahme (mit einem Schluck Leitungswasser) eine Stunde nüchtern bleiben, da sonst die Aufnahme des Bisphosphonats behindert werden kann (insbesondere durch calciumhaltige Speisen und Getränke, z. B. Milch, Käse u. a.). Es wird empfohlen, die Tabletten morgens aufrecht einzunehmen, weil bei manchen Patientinnen, die eine Schwäche der Magen-Verschluss-Muskulatur haben (z. B. Reflux-Erkrankung), Bisphosphonate wieder in die Speiseröhre gelangen und dort zu schmerzhaften Entzündungen führen. Das kann bei aufrechter Einnahme vermieden werden. Diese Beschwerden treten typischerweise bei Clodronat-Tabletten extrem selten auf.

Jeremy: Kann man beides zusammen machen, eine Schmerztherapie, die die Schmerzweiterleitung blockiert und Bisphosphonate gegen den Knochenumbau? Oder ist das zu belastend für meine Frau?

PROF. DIEL: Ich glaube nicht, dass eine solche Behandlung zu belastend ist. Ich empfehle nochmals und dringend, bei nachgewiesenen Knochenmetastasen sofort mit einer Bisphosphonat-Therapie zu beginnen und diese auch nicht abzubrechen, wenn die Erkrankung im Knochen weitergeht. Da Bisphosphonate Tumorzellen nicht resistent machen, muss die Therapie auch nicht beendet oder abgeändert werden.

Kückert: Was passiert bei einer Überdosierung? Kann ein Knochen zu viel Calcium aufnehmen?

PROF. DIEL: Eine Überdosierung mit Bisphosphonaten ist extrem untypisch. Eine Verringerung des Calciumgehaltes im Blut könnte vorübergehend auftreten. Die einzig wirkliche Gefährdung durch eine Überdosierung kann durch intravenöse Bisphosphonate hervorgerufen werden, die die Niere schädigen. Auch hier kann ich nur auf die Anwendung von nierensicheren Bisphosphonaten, wie Bondronat oder Bisphosphonaten in Tablettenform hinweisen.

Schäfer: Stimmt es, dass Bisphosphonate in der Zusammensetzung unterschiedlich wirken, abhängig davon, wann sie entwickelt wurden?

PROF. DIEL: Im Prinzip wirken alle Bisphosphonate gleich. Wenn man sie richtig dosiert, sind kaum Unterschiede in der Wirksamkeit zu erwarten. Unterschiedlich sind allerdings die Nebenwirkungen, weswegen es wichtig ist, sich vor einer Therapie kompetent beraten zu lassen. Insbesondere sei auf die Nebenwirkung an der Niere und im Hinblick auf die so genannten Kiefernekrosen verwiesen.

D_Kienbaum: Ich habe eine Kollegin, die vor 2 Jahren an Brustkrebs erkrankte, aber nicht amputiert werden musste. Sie nimmt Bondronat als Knochenschutz. Mir ist auch ein kleiner Tumor von nur 0,8 cm entfernt worden, aber ich soll das nicht nehmen, angeblich weil ich zu wenig Calcium selbst bilde. Das klingt für mich unlogisch. Sind das jetzt Sparmaßnahmen?

PROF. DIEL: Das kann ich nicht beurteilen, glaube aber nicht, dass es an Sparmaßnahmen liegt. Wir wissen, dass Patientinnen mit hohem Rückfallrisiko besonders von einer prophylaktischen Behandlung mit Bisphosphonaten profitieren. Im Einzelfall kann man die Frage aber nur beantworten, wenn mir Ihr gesamtes Risikoprofil kennt.

anonym: Kann man mit Bisphosphonaten auch vorbeugen? Kann man die prophylaktisch nehmen?

PROF. DIEL: Ja, es gibt zwei Studien, die eine vorbeugende Wirkung belegen. Beide Studien wurden mit Clodronat in Tablettenform (Bonefos, Ostac o. a.) durchgeführt. Informationen dazu können unter www.cgg-mannheim.de abgerufen werden (Publikationen Professor Diel).

PROF. DIEL: Hiermit möchte ich mich bei allen beteiligten Usern der Sprechstunde bedanken. Sollten Sie ganz spezielle Fragen in Bezug auf Ihre eigene Erkrankung haben, so können Sie mich unter den angegebenen Verbindungen erreichen.

Ende der Sprechstunde.

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